به گزارش وبدا در همدان ،بخشی از مدیریت سلامت روان با مداخلات دارویی انجام میشود و متن حاضر که برای »پزشکان عمومی تدوین شده است به طور خلاصه به این موضوع میپردازد.

نکات کلی

-١برای مدیریت واکنش ها و علایم روان شناختی که در دوران جنگ بروز می کند، تجویز دارو آخرین گزینه است. با این حال،در صورت لزومِ تجویز دارو، تأخیر در آن جایز نیست.

2-مشاهده ی علایم روان شناختی در افرادی که ترومای  جنگ را تجربه می کنند، الزاماً به معنای بروز اخیر آنها به عنوان واکنشی طبیعی در افراد مورد تهاجم نیست، به بیان دیگر، این علائم ممکن است مربوط به عود اختلال روانپزشکی از پیش موجود باشد و در این صورت نیازمند تمهیدات مربوط به درمان اختلال مذکور است.

3-در شرایط جنگی مانند سایر بحرانها برخی از افراد دچار نشانه های  فوریتی روان پزشکی می شوند؛ مانند پرخاشگری جدی،بیقراری شدید، و گرایش به خودکشی. در این موارد به تناسب ممکن است مداخله ی  کلامی و حمایتی، تجویز فوری داروی آرامبخش و پیگیری، ارجاع به متخصص یا مرکز تخصصی، و یا بستری در بخش روان پزشکی در نظر گرفته شود.

اقدامات  پیش از تجویز دارو

تجویز دارو نه تنها نباید صرفاً بر اساس اطلاعات عمومی و یک نسخه ی  از پیش آماده صورت گیرد، بلکه بدون اجرای آیین های درست طبابت، اثربخشی کافی نخواهد داشت و حتی می تواند مداخله ای  مضر باشد. بر این اساس، به کارگیری آیین ها  و روش های زیر دارای اهمیت زیادی است:

گوش دادن فعال، برقراری ارتباط همدلانه و اعلام حمایت

پرهیز از قضاوت درباره احساسات و واکنشهای افراد

پرهیز از« نصیحت کردن و آرامسازی با دادن اطلاعات نادرست»

 ارائه اطلاعات مفید و مورد نیاز درباره رویدادهای در حال وقوع

آموزش مُراجع درباره طبیعی بودن واکنشهای هیجانی مردم به حملات جنگی و عمومی بودن آن

اخذ شرح حال کوتاه روانپزشکی

 آگاهی یافتن از پاسخ گذشته فرد به داروهای روانپزشکی: انتخاب دارویی که در گذشته مؤثر بوده و به خوبی تحمل شده، مناسبترین گزینه برای تجویز است .

آموزش مُراجع درباره درمان دارویی

از آنجا که افراد در شرایط بحرانی ممکن است تمرکز کافی نداشته یا دچار فراموش کاری شده باشند و از طرفی بسیاری از مردم به دلیل انگ مصرف داروهای روان پزشکی یا ترس از عوارض جانبی آنها ممکن است چنین درمانی را نپذیرند، آموزش آنها به هنگام تجویز دارو ضروری است و در این کار باید نکاتی را رعایت کرد :

بر اساس اطلاعات مراجع و نگرانی های او نسبت به مصرف داروهای روان پزشکی، توضیح متناسب داده شود

از جملات کوتاه، واضح و ساده استفاده شود

 شیوه مصرف داروها در یک جدول به شکل خوانا نوشته و در اختیار مراجع قرار داده شود .

تجویز دارو در بحران/فاجعه

الف- برای افراد بدون سابقه اختلال روانپزشکی:

1-تجویز داروهای بنزودیازپینی برای کنترل واکنش حاد افرادی که سابقه اختلال روانپزشکی ندارند، عموماً توصیه نمی شود.

2-تجویز داروهای ضدافسردگی، مانند داروهای گروههای SSRIو ،SNRIبرای کنترل»علایم واکنشی حاد خلقی و اضطرابی در روزهای بحران کمک کننده نیست.

3-در صورتی که علایم با مداخلات حمایتی، کلامی، آموزشی مانند آموزش بهداشت خواب و تکنیکی مانند تمرین های آرام سازی و کنترل تنفس کنترل نشوند، و یا نشانه های یک اورژانس روانپزشکی مانند گرایش به خودکشی یا پرخاشگری شدید وجود داشته باشد، تجویز دارو می تواند کمک کننده و در مواردی ضروری باشد .

ب- برای افراد دارای سابقه اختلال روانپزشکی:

-در صورتی که فرد از قبل دچار اختلالاتی از قبیل اختلال افسردگی اساسی ) ،(MDDاختلال اضطراب منتشر ) ،(GADاختلال استرس پس از سانحه ) ،(PTSDاختلال وسواسی-جبری ) ،(OCDاختلال پانیک، اختلال دوقطبی، اختلالات اسکیزوافکتیو، اسکیزوفرنیا، و اختلال مصرف مواد، و تحت درمان حاد یا نگهدارنده بوده است، لازم است درمان دارویی گذشته ادامه داده شود،به عنوان مثال، ادامه تجویزِ: داروی SSRIیا SNRIبرای درمان PTSD ،GAD ،MDDو اختلال پانیک؛ داروی  SSRI یا کلومیپرامین برای درمان OCD؛ داروی تثبیتکنندهی خلق برای درمان اختلال دوقطبی؛ داروی آنتیسایکوتیک برای درمان اسکیزوفرنیا؛ و داروهای متادون یا بوپرهنورفین برای درمان نگهدارندهی اختلال مصرف مواد افیونی.

2-در صورت بروز علایم اضطرابی مانند افکار مزاحم( و رفتاری )مانند بیقراری و تحریک پذیری( قابل توجه در افراد مذکور در بندفوق شماره ،١می توان از افزایش مقدار یکی از داروهای مصرفی خودشان که اثر ضداضطراب نسبتاً فوری داشته باشد استفاده کرد. به عنوان مثال:

  برای فرد بزرگسالی که با تشخیص MDDیا GADیا اختلال پانیک تحت درمان با سرترالین ) ١٠٠میلیگرم در روز وکلونازپام یک میلیگرم در روز است، میتوان به طور موقت مقدار کلونازپام را افزایش داد.

-برای فرد بزرگسالی که با تشخیص اسکیزوفرنیا تحت درمان با ریسپریدون )چهار میلیگرم در روز یا کوتیاپین٤٠٠میلی گرم در روز است، می توان مقدار مصرف روزانهی ریسپریدون یا کوتیاپین را به ترتیب به مقدار یک میلیگرم و ٥٠ میلیگرم افزایش داد.

-در صورت بروز علایم اضطرابی مانند افکار مزاحم( و رفتاری )مانند بیقراری و تحریک پذیری( قابل توجه در افراد دچار اختلال روانپزشکی که تحت درمان نبوده اند یا درمان خود را قطع کرده اند، می توان درمان دارویی اصلی اختلال را به تدریج با افزایش تدریجی دوز دارو شروع کرد و یا در صورت تردید در انتخاب درمان دارویی مناسب اختلال زمینه ای، به طور موقت داروهای آرامبخش مانند لورازپام یا کلونازپام را تجویز نمود .پ- برای همه افرادبا یا بدون سابقه اختلال روانپزشکی:

-١در صورت بروز علایم اورژانس:

-گرایش به خودکشی: مهمترین مداخلات اولیه شامل »برقراری ارتباط همدلانه حمایت غیرقضاوت گرانه ارزیابی میزان خطر« است،پس از رفع خطر اولیه و ایجاد محیط امن و حمایتگر برای فرد که بر اساس ارزیابی میزان خطر، ممکن است محیط خانواده یا شرایط بستری در بیمارستان باشد، برای کاهش عوامل خطرمانند بیقراری و تقویت عوامل حفاظتی مانند حمایت خانواده اقدام می شود، از جمله اقداماتی که میتوان به قصد کاهش عوامل خطر انجام داد، مداخله دارویی اولیه شامل تجویز دارویی برای کاهش سریع اضطراب، بیقراری و بیخوابی است مطابق با توضیحات بندهای بالا  در ضمن باید: در صورت عدم بستری مراجع، از رفع خطر حاد خودکشی و وجود کنترل فرد بر افکار خودکشی مطمئن شد.

داروی تجویز شده در درمان سرپایی، از کمترین خطر بیش مصرف برخوردار باشد؛ به عنوان مثال، از تجویز داروهای

ضدافسردگی سه حلقهای مانند آمیتریپتیلین اجتناب شود. دارو در موارد درمان سرپایی، با کمترین مقدار ممکن تجویز شود حداکثر برای یک هفته.

از وجود یک مراقب آگاه برای همراهی فرد اطمینان حاصل شود و ترجیحا دارو در اختیار مراقب قرار گیرد. راه های دسترسی فوری به خدمات درمانی، آموزش داده شود.

درمان دارویی اختلال زمینهای )مانند MDDو اختلال دوقطبی، در ادامهی مراقبتها در دستور کار قرار گیرد.

2-پرخاشگری: اگر این رفتار با مداخلات کلامی و حمایتی مهار نشود یا به قدری شدید باشد که به مهار سریع نیاز شود، یک داروی خوراکی و در صورت خطر آنی، یک داروی تزریقی تجویز میشود: الف- برای مهار پرخاشگری در فرد دچار اختلالی با علائم غالب افسردگی و اضطراب: تجویز لورازپام یا کلونازپام خوراکی؛ یا لورازپام یا پرومتازین تزریقی

 

مداخلات دارویی روانپزشکی برای بزرگسالان در بحران جنگ ]ویژه پزشکان عمومی

ب- برای مهار پرخاشگری در فرد دچار اختلال سایکوتیک )مانند مانیای سایکوتیک و اسکیزوفرنیا(: تجویزآنتیسایکوتیک

خوراکی مانند ریسپریدون، کوتیاپین و الانزاپین؛ یا آنتیسایکوتیک تزریقی مانند هالوپریدول )همراه با بیپریدن در صورت لزوم پیشگیری از دیستونی حاد( ]هریک از این داروها را میتوان همراه با یک بنزودیازپین تجویز نمود 

پ- برای همه افراد )با یا بدون سابقه اختلال روانپزشکی(:

-١در صورت بروز علایم اورژانس:

) (١گرایش به خودکشی: مهمترین مداخلات اولیه شامل »برقراری ارتباط همدلانه«، »حمایت غیرقضاوتگرانه« و »ارزیابی میزان خطر« است، پس از رفع خطر اولیه و ایجاد محیط امن و حمایتگر برای فرد که بر اساس ارزیابی میزان خطر، ممکن است محیط خانواده یا شرایط بستری در بیمارستان باشد(، برای کاهش عوامل خطر مانند بیقراریو تقویت عوامل حفاظتی  مانند حمایت خانواده( اقدام میشود. از جمله اقداماتی که میتوان به قصد کاهش عوامل خطر انجام داد، مداخله دارویی اولیه شامل تجویز دارویی برای کاهش سریع اضطراب، بیقراری و بیخوابی است  مطابق با توضیحات بندهای بالا در ضمن باید

در صورت عدم بستری مراجع، از رفع خطر حاد خودکشی و وجود کنترل فرد بر افکار خودکشی مطمئن شد.

·داروی تجویز شده در درمان سرپایی، از کمترین خطر بیشمصرف برخوردار باشد؛ به عنوان مثال، از تجویز داروهای ضدافسردگی سحلقه ای مانند آمیتریپتیلین اجتناب شود

. ·دارو در موارد درمان سرپایی، با کمترین مقدار ممکن تجویز شود حداکثر برای یک هفته(.

·از وجود یک مراقب آگاه برای همراهی فرد اطمینان حاصل شود

. ·راه های دسترسی فوری به خدمات درمانی، آموزش داده شود.

·درمان دارویی اختلال زمینهای مانند MDDو اختلال دوقطبی، در ادامه ی مراقبتها در دستور کار قرار گیرد

 2-پرخاشگری: اگر این رفتار با مداخلات کلامی و حمایتی مهار نشود یا به قدری شدید باشد که به مهار سریع نیاز شود، یک داروی خوراکی و در صورت خطر آنی، یک داروی تزریقی تجویز میشود: الف- برای مهار پرخاشگری در فرد دچار اختلالی با علائم غالب افسردگی و اضطراب: تجویز لورازپام یا کلونازپام خوراکی؛ یا لورازپام یا پرومتازین تزریقی

ب- برای مهار پرخاشگری در فرد دچار اختلال سایکوتیک )مانند مانیای سایکوتیک و اسکیزوفرنیا): تجویزآنتیسایکوتیک خوراکی مانند ریسپریدون، کوتیاپین و الانزاپین؛ یا آنتیسایکوتیک تزریقی مانند هالوپریدول )همراه با بیپریدن در صورت لزوم پیشگیری از دیستونی حاد( ]هریک از این داروها را میتوان همراه با یک بنزودیازپین تجویز نمود.[

٢در صورت بروز سایر علایم:

١کم خوابی:

·تجویز »کوتاه مدت« یکی از داروهای بنزودیازپینی کوتاه اثر مانند اگزازپام و لورازپام  برای کمک به شروع خواب، یا یکی از داروهای بنزودیازپینی بلنداثرتر )مانند کلونازپام، دیازپام و فلورازپام( برای کمک به تداوم یا طولانیتر شدن خواب؛ »هشدار: این داروها پتانسیل سوءمصرف دارند.

·تجویز سایر داروهای دارای اثر خواب آوری – مانند ملاتونین، راملتئون، ترازودون، میرتازاپین، دوکسپین و کوتیاپین –

برحسب مورد؛ این داروها پتانسیل سوءمصرف ندارند.

٢بیقراری: از همان روشهایی که در بند »پرخاشگری« )پ- (٢-١ذکر شد استفاده میشود.

٣سوگ: سوگ عموماً به طور طبیعی سیر خود را طی میکند و تقریبا برطرف میشود. بنابراین برای مدیریت آن نباید داروی ضدافسردگی تجویز شود و مداخلات حمایتی و روانشناختی کافی است. البته در صورتی که نشانه های یک اختلال بروز کند، مطابق با شرایط جدید عمل میشود.

موارد ارجاع غیرفوری به روانپزشک

معلوم بودن تشخیص اختلال زمینه ای

عدم امکان ایجاد ثبات در وضعیت

روان شناختی فرد با وجود درمان

تداوم علائم باقیماندهی اختلال روانپزشکی با وجود درمان

نیازبه ارزیابی تخصصی برای تعیین مدت درمان

نامعلوم بودن درمان دارویی نگهدارنده مناسب

عدم کنترل مناسب عوارض جانبی داروها

برخی از موارد ارجاع فوری به روانپزشک

-خطر اقدام به خودکشی

-خطر آسیب زدن به دیگران

-بیقراری شدید و غیرقابل کنترل

-ضرورت بستری در بخش روان پزشکی

خودمراقبتی پزشکان

پزشکان نیز، مانند سایر مردم، واکنش های روانشناختی جنگ را تجربه می کنند. آنها هم ممکن است با استمرار شرایط، به خصوص در مواجه ی مکرر با آسیب دیدگان تروما، دچار اختلال روان پزشکی شوند. بنابراین ضروری است که پزشکان هیجانات و واکنش های خود را نیز ارزیابی و پایش کنند و برای افزایش تاب آوری و پیشگیری از فرسودگی خود برنامه های داشته باشند.

٥

جدول -١مقدار تجویز برخی از داروها در »شروع« )برای بزرگسالان غیرسالمند(

نام دارو )به ترتیب الفبا( اس سیتالوپرام اگزازپام/ خوراکی ُالانزاپین/ خوراکی پاروکستین/ خوراکی پرومتازین/ تزریق عضلانی ترازودون/ خوراکی دوکسپین/ خوراکی دیازپام/ خوراکی ریسپریدون/ خوراکی سرترالین/ خوراکی سیتالوپرام/ خوراکی فلورازپام/ خوراکی فلوکستین/ خوراکی فلووکسامین/ خوراکی کلونازپام/ خوراکی کوتیاپین/ خوراکی لوازپام/ خوراکی لورازپام/ تزریق عضلانی میرتازاپین/ خوراکی هالوپریدول/ تزریق عضلانی ونلافاکسین/ خوراکی

مقدار تجویز در شروع ١٠میلیگرم، صبحها ١٠میلیگرم، شبها ٢/٥میلیگرم )یک تا دو بار در روز( ١٠تا ٢٠میلیگرم، صبحها ١٢/٥تا ٢٥میلیگرم ٢٥تا ٥٠میلیگرم، شبها ١٠تا ٢٥میلیگرم، شبها ٢تا ٥میلیگرم )یک تا سه بار در روز( نیم تا یک میلیگرم )یک تا دو بار در روز( ٢٥میلیگرم، صبحها ١٠میلیگرم، صبحها ١٥میلیگرم، شبها ٢٠میلیگرم، صبحها ٢٥تا ٥٠میلیگرم یکچهارم تا یک میلیگرم )یک تا سه بار در روز( ٢٥تا ٥٠میلیگرم )یک تا دو بار در روز( نیم تا یک میلیگرم )یک تا سه بار در روز( ٢میلیگرم ٧/٥تا ١٥میلیگرم، شبها ٢/٥تا ٥میلیگرم)همراه با تزریق عضلانی ٢/٥میلیگرم بیپریدن(٣٧/٥میلیگرم، صبحها

شکل داروقرص: ١٠و ٢٠میلیگرمقرص: ١٠میلیگرمقرص: ٢/٥و ٥میلیگرمقرص: ٢٠و ٤٠میلیگرمآمپول: ٢٥میلیگرمقرص: ٥٠میلیگرمکپسول: ١٠و ٢٥میلیگرمقرص: ٥ ،٢و ١٠میلیگرمقرص: ٢ ،١و ٤میلیگرمقرص: ٥٠و ١٠٠میلیگرمقرص: ٢٠و ٤٠میلیگرمکپسول: ١٥میلیگرمکپسول: ١٠و ٢٠میلیگرمقرص: ٥٠و ١٠٠میلیگرمقرص: ١و ٢میلیگرمقرص: ١٥٠ ،١٠٠ ،٢٥و ٢٠٠میلیگرمقرص: ١و ٢میلیگرمآمپول: ٢میلیگرمقرص: ٣٠ ،١٥ ،٧/٥و ٤٥میلیگرمآمپول: ٥میلیگرمقرص/کپسول: ٣٧/٥و ٧٥میلیگرم

 

منبع: به درخواست دفتر سلامت روانی اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

 

دکتر امیر شعبانی رئیس کمیته روانپزشکی تروما، انجمن علمی روانپزشکان ایران ١٤٠٤/٣/٣١